Adana Rotary Kul�b�

Ad�n� Soyad�n�z

Resim

Uyru�unuz

Tc Kimlik

Do�um Tarihi

Do�um Yeri �l

Do�um Yeri �l�e

N�fusa Kay�tl� Oldu�unuz Yer �l

N�fusa Kay�tl� Oldu�unuz Yer �l�e

Bitirdi�iniz Okullar�n

�lkokul

Bitirme Y�l�

Derecesi

�li

Lise - Dengi

Bitirme Y�l�

Derecesi

�li

ÖSYM Puan�n�z

Puan T�r�

Y�l�

�niversite s�navlar�na haz�rlan�rken dershaneye devam ettiniz mi?

Evet

Hay�r

Dershanenin Ad�

Şubesi

Dershaneye burslu olarak devam ettiyseniz burs ald��n�z kurum ya da kurulu�?

Fak�lte

B�l�m

S�n�f ve numaran�z

Genel Akademik Ortalama (Ara s�n�flar i�in)

Alt s�n�ftan dersiniz var m�? Varsa ka� tane

Okulunuz ka� senelik e�itim veriyor (Haz�rl�k hari�)

Okulunuzun Bulundu�u il

Okulunuzun Bulundu�u �l�e

Aile Bilgileri

Baba Ad�

Soyad�

Vefat etmi� ise y�l�

Anne Ad�

Soyad�

Vefat etmi� ise y�l�

Anne G�revi

Baba G�revi

Anne Baban�z

Beraberler

Bo�anm��

Ayr�lar

Ayr� �se Kiminle Ya��yorsan�z?

Ailenizin �u anda oturmakta oldu�u adres

Posta Kodu

Telefon

Ö�renim S�ras�nda

Ö�renim s�ras�nda kimin yan�nda kal�yorsunuz? (Aile, akraba, tan�d�k, arkada�, yurt.... v.s.)

Kald��n�z yer i�in �deme yap�yorsan�z tutar�

Arkada�lar�n�zla kal�yorsan�z ki�i say�s�

Ö�renim s�ras�nda kald��n�z ikametgah adresiniz (Yurtta kal�yorsan�z yurt ad�n�,blok,kat oda no yaz�n�z.)

Posta Kodu

Telefon

Verdi�iniz telefon numaralar�nda size ula�amad��m�zda aray�p ad�n�za not b�rakmam�z� istedi�iniz arkada�, akraba vb. ki�ilerin isim ve telefon numaralar�.

E-Posta Adresiniz

Cep Telefonunuz

Karde� Bilgileri / Devam Ettikleri Ya Da Mezun Olduklar� Okullar�n Adlar�

Sizinle birlikte ka� karde�siniz?

Ad�

Ya��

�lk��retim

Lise

�niversite

Ad�

Ya��

�lk��retim

Lise

�niversite

Ad�

Ya��

�lk��retim

Lise

�niversite

Ad�

Ya��

�lk��retim

Lise

�niversite

Ad�

Ya��

�lk��retim

Lise

�niversite

Ad�

Ya��

�lk��retim

Lise

�niversite

Ad�

Ya��

�lk��retim

Lise

�niversite

Ad�

Ya��

�lk��retim

Lise

�niversite

Sizin ve ailenizin ge�im sorumlulu�u kimin �zerindedir ?

Bakmakla y�k�ml� oldu�u ki�i say�s� nedir ?

Burs ve/veya kredi almak i�in ba�vurdu�unuz kurum ya da kurulu�lar nelerdir?

Burs ve/veya kredi ald��n�z kurum ya da kurulu�lar nelerdir ?

Derne�imiz'den burs alm�� olan; halen burs alan veya burs i�in ba�vuran akraban�z var m�? Varsa ad�n�, soyad�n� ve size yak�nl�k derecesini yaz�n�z.

Aile Gelir Durumlar�

Baban�z�n ayl�k net geliri

Annenizin ayl�k net geliri

Ailede di�er �al��anlar�n ayl�k toplam net gelirleri

Evli iseniz e�inizin ayl�k net geliri

Anne veya baban�n �l�m� ile size ba�lanan maa� varsa, tutar�

Ailenizin oturdu�u ev kira m�?

Hay�r

Evet

Kira ise �denen ayl�k kira tutar�

Ailenizin ba�ka geliri varsa miktar�

Ailede ayn� evde oturanlar�n toplam ayl�k geliri ?

Ailenizin size ayl�k katk� miktar�

Bir i�te �al��arak kazan� sa�l�yor musunuz ?

Hay�r

Yar�m G�n

Tam G�n

Staj

��yeri Bilgileriniz

��yeri Ad�

Telefonu

G�reviniz

Net �cretiniz

��yeri Adresiniz

Sa�l�k bilgileriniz

S�rekli bir sa�l�k sorununuz var m�?

Hay�r

Evet

Var ise belirtiniz

Kan grubunuz

Aileniz sayesinde tabii oldu�unuz sosyal g�venlik kurumu varm�?

Ailenizin veya sizin �yesi oldu�unuz dernekler veya kul�pler

En son okudu�unuz kitaplar

�niversitede kat�lmak istedi�iniz spor, k�lt�r ve sanat etkinlikleri

Belirtmek istedi�iniz �zel durum ve notlar

Kodu De�i�tir